OLG Frankfurt, Urt. v. 16.11.2010 - 8 U 88/10 -

Übersicht

Kurzbeschreibung: Über das Risiko des Versterbens muss nicht vor jeder Operation aufgeklärt werden.
Angewendete Vorschriften: § 823 BGB
Vorinstanz: LG Wiesbaden

Oberlandesgericht Frankfurt

16.11.2010
8 U 88/10

Im Namen des Volkes
Urteil
In dem Rechtsstreit
...
für Recht erkannt:

Die Berufung der Klägerin gegen das am 17. 3. 2010 verkündete Urteil des Landgerichts Wiesbaden (Az.: 10 O 96/07) wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens beträgt 6.228,67 €.

Gründe

I.
Der Beklagte ist niedergelassener Orthopäde und Belegarzt im A -Krankenhaus in Stadt1. Er behandelte im Herbst 2005 die Mutter der Klägerin, Frau P (im Folgenden: Patientin), wegen einer sogenannten Coxarthrose und empfahl ihr, eine Hüfttotalendoprothese in das linke Hüftgelenk einzubringen. Die Klägerin ist eine der beiden Töchter der Frau P. Am 25. August 2005 führte der Beklagte mit der Patientin ein dokumentiertes Aufklärungsgespräch, in dem unter anderem das Thrombose-/Embolierisiko sowie das Risiko von Blutungen und Gefäßverletzungen angesprochen wurde. Am 22. September 2005 fand die Hüft-TEP-Operation unter Spinalanästhesie statt. Dabei kam es zu einer Verletzung der linken Beckenschlagader, was zu einer inneren Blutung und zum Tod der Patientin noch auf dem Operationstisch führte. Ausweislich der Dokumentation im Narkoseprotokoll (Bl. 212 d. A.) ereignete sich folgendes: Narkosebeginn war 08.01 Uhr, als Operationsbeginn ist 08.35 Uhr dokumentiert. Gegen 08.40/08.45 Uhr kam es zu einem Blutdruckabfall von 120mm/Hg auf 90mm/Hg, der durch die Anästhesistin Dr. B mit einem gefäßverengendem Medikament (Akrinor) behandelt wurde. Der Blutdruck stieg gegen 08.50 Uhr auf 110mm/Hg an. Gegen 09.10 Uhr kam es zu einem massiven Blutdruckabfall und einem Zusammenbruch des Kreislaufs. Zu diesem Zeitpunkt war der Beklagte bereits mit dem Einbringen von Reddondrainagen und dem Verschluss des Operationsgebietes beschäftigt. Es wurden Reanimationsmaßnahmen eingeleitet. Diese blieben erfolglos und wurden um 09.50 Uhr eingestellt (Bl. 215 d. A.). Die Patientin verstarb um 10.15 Uhr als Folge eines Volumenmangelschocks bei retroperitonealer Einblutung ins kleine Becken. Die Klägerin hat ein Ermittlungsverfahren wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung gegen den Beklagten angestrengt, in dessen Rahmen Gutachten des Gerichtsmediziners Prof. Dr. C und des Chirurgen Prof. Dr. D eingeholt worden sind (Az.: 4410 Js 31856/06 TE). Das Verfahren ist von der Staatsanwaltschaft Wiesbaden gemäß § 170 Abs. 2 StPO mangels hinreichenden Tatverdachts eingestellt worden.
Die Klägerin hat vorgetragen, sie sei gemeinsam mit ihrer Schwester und ihrem Vater gesetzliche Erbin der Patientin. Sie hat Schadensersatz wegen der Beerdigungskosten und der Haushaltsauflösung verlangt. Die Klägerin hat dem Beklagten vorgeworfen, die Patientin nicht hinreichend auf die mit der Operation verbundenen Risiken, insbesondere das letale Risiko hingewiesen zu haben. Er habe sorgfaltswidrig die intraoperative Blutung verursacht und nicht hinreichend auf den Blutdruckabfall reagiert. Das Landgericht hat in Ergänzung zu den bereits im Ermittlungsverfahren eingeholten Gutachten zwei chirurgische Ergänzungsgutachten von Herrn Prof. Dr. D eingeholt. Prof. Dr. D hat seine Gutachten mündlich erläutert. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Der Beklagte habe die Patientin hinreichend über die Operationsrisiken aufgeklärt, weil unter anderem über mögliche Gefäßverletzungen und Blutungen gesprochen worden sei. Die Klägerin habe nicht beweisen können, dass der Beklagte sorgfaltswidrig vorgegangen wäre. Der Sachverständige Prof. Dr. D habe nicht zweifelsfrei feststellen können, warum es zu der Verletzung der inneren Oberschenkelschlagader gekommen sei. Es lasse sich nicht ausschließen, dass sich auf Grund der schwierigen Präparation der Gelenkkapsel ein dieser Operation immanentes Risiko verwirklicht habe. Da die Blutung äußerlich nicht erkennbar gewesen sei und da der Blutdruckabfall zunächst nicht mit einem Anstieg der Herzfrequenz einhergegangen sei, habe der Beklagte diese Komplikation nicht früher erkennen können. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (Bl. 275 ff. d. A.) verwiesen. Die Klägerin hat gegen das Urteil form- und fristgerecht Berufung eingelegt. Sie rügt, dass der Rechtsstreit nicht durch eine Kammer, sondern durch einen Einzelrichter des Landgerichts entschieden worden sei. Die hier erteilte Grundaufklärung über die mit jeder Operation typischerweise verbundenen Risiken von Gefäßverletzungen erfasse nicht die Kenntnis einer lebensgefährdenden Verletzung der Oberschenkelschlagader. Das Gutachten von Prof. Dr. D sei nicht überzeugend, denn er habe sich nicht ausreichend mit der Frage beschäftigt, ob ein zu schnelles Vorgehen und ein zu großzügiges Greifen und Vorziehen der Gelenkkapsel zu der Gefäßverletzung geführt habe. Zur Frage des „Risikomanagements“ stünden die Feststellungen von Prof. Dr. D im Widerspruch zu denen des Gerichtsmediziners Prof. C. Dieser habe die Frage aufgeworfen, warum man bei der plötzlichen Bradykardie und dem Blutdruckabfall nicht differenzialdiagnostisch an eine innere Blutung der Patientin gedacht habe.
Die Klägerin beantragt,

das erstinstanzliche Urteil abzuändern und an die Erbengemeinschaft nach der am 22.09.2005 verstorbenen Frau P, bestehend aus der Klägerin, deren Schwester P1 und deren Vater Herrn P2 einen Betrag von 6.228,67 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins seit dem 22.12.2006 zu zahlen sowie
an die vorgenannte Erbengemeinschaft vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 364,47 € zzgl. 5% Zinsen über dem Basiszins seit dem 21.12.2006 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Der Beklagte verweist auf seinen erstinstanzlichen Vortrag zur Aufklärung und wiederholt sein Vorbringen, dass die Klägerin auch bei vollständiger und ordnungsgemäßer Aufklärung in den Eingriff eingewilligt hätte. Zur Frage des Behandlungsfehlers habe der Sachverständige Prof. Dr. D überzeugend dargelegt, dass keine Anhaltspunkte für eine zu schnelle und damit sorgfaltswidrige Operation und für eine unzureichende Überwachung der Kreislaufsituation vorliegen. Der Senat hat den Beklagten informatorisch angehört und die Krankenakten in Augenschein genommen.

II.
Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg, weil die Patientin wirksam in den Eingriff eingewilligt hat und weil sich nicht feststellen lässt, dass ein Behandlungsfehler aufgetreten ist.
1. Die Berufung kann nicht darauf gestützt werden, dass der Rechtsstreit erstinstanzlich vom Einzelrichter und nicht von der Kammer entschieden worden ist (§ 348a Abs. 3 ZPO).
2. Die am 25.09.2005 abgegebene Einwilligungserklärung der Patientin (Bl. 83 d. A.) ist wirksam, weil sie zuvor von dem Beklagten hinreichend über die Operation und über die dem Eingriff spezifisch anhaftenden Risiken aufgeklärt worden war. Nach der glaubhaften und durch die Dokumentation bestätigten Einlassung des Beklagten hat er seiner Patientin unter Zuhilfenahme des Aufklärungsformulars den Behandlungsverlauf und die typischen Risiken des Eingriffs, namentlich Gefäß- und Nervenverletzungen, Blutungen etc. dargestellt. Er hat zur Überzeugung des Senats auch das Thrombose- und Embolierisiko genannt, wobei es offen bleiben kann, ob er hierauf – wie üblich – auch noch im Einzelnen eingegangen ist. Der Beklagte hat seiner Patientin nicht gesagt, dass die Operation das Risiko ihres Versterbens in sich barg. Dies war aber auch nicht erforderlich. Der Bundesgerichtshof hat erst unlängst in der von der Klägerin zitierten Entscheidung vom 18. 11. 2008 (Az.: VI ZR 198/07 = VersR 2009, 257) nochmals klargestellt, dass der Arzt im Aufklärungsgespräch nicht jede, noch so entfernt liegende Gefahrenmöglichkeit nennen muss. Der Patient muss „im Großen und Ganzen“ wissen, worin er einwilligt, wozu er über die Art des Eingriffs und seine nicht ganz außerhalb der Wahrscheinlichkeit liegenden Risiken informiert werden muss, sofern diese sich für einen medizinischen Laien aus der Art des Eingriffs nicht ohnehin ergeben und für seine Entschließung von Bedeutung sein können. Ziel des Arztes muss es sein, seinem Patienten eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Gefahren zu vermitteln, ohne sie zu beschönigen oder zu verschlimmern (a.a.O., S. 258).
Es ist allgemeinkundig, dass jede größere, unter Narkose vorgenommene Operation mit allgemeinen Gefahren verbunden ist, die im unglücklichen Fall zu schweren Gesundheitsschäden bis hin zum Tod führen können (vgl. dazu BGH VersR 1980, 68, 69 – Appendektomie; OLG Nürnberg, OLG-Report 2001, 177 - Bauchspeicheldrüsenoperation). Sofern der Patient den Eingriff nicht erkennbar für gänzlich ungefährlich hält, darf der Arzt deshalb grundsätzlich voraussetzen, dass dieser mit den allgemeinen Operationsrisiken rechnet und dass die möglichen Ursachen solcher allgemeiner Komplikationen nicht nochmals im Einzelnen genannt werden müssen (BGH NJW 1986, 780; vgl. OLG Köln VersR 1990, 662 - Hüftgelenksendopothese-Thrombose-/Embolierisiko). Zu den allgemeinen Operationsrisiken vergleichbarer orthopädischer Eingriffe gehören Nerven- oder Gefäßverletzungen, Blutungen, Thrombose und Embolie. Sie dürfen im Regelfall als bekannt vorausgesetzt werden, sind hier aber mit Recht ausdrücklich benannt worden, um der Patientin ein zutreffendes Bild vom Risikospektrum zu verschaffen. Es ist nicht ersichtlich dass die Patientin die Operation „auf die leichte Schulter“ genommen hätte, was dem Beklagten Anlass hätte geben müssen, auf die Risiken noch vertieft einzugehen. Es liegen auch keine Anhaltspunkte vor, denen man entnehmen könnte, dass der Beklagte die Risiken der Operation gegenüber seiner Patientin verharmlost hätte. Ein ausdrücklicher Hinweis auf das Mortalitätsrisiko ist erforderlich, wenn es entweder angesichts des gesundheitlichen Risikoprofils des Patienten oder angesichts der dem Eingriff anhaftenden besonderen Gefahren als nicht fernliegende Komplikation angesehen werden kann (vgl. BGH VersR 1990, 1010, 1011 - Pericardektomie bei sog. Panzerherz). Diese Voraussetzung liegt hier aber nicht vor, weil nur die nicht voraussehbare Verkettung unglücklicher Umstände zu einem solch tragischen Verlauf führen konnte:
Die Verletzung von Gefäßen im Rahmen der Hüftgelenksendopothetik ist zwar eine eingriffsspezifische, d. h. typische Komplikation (Bl. 163 d. A.). Sie tritt allerdings nach der vom Sachverständigen Prof. Dr. D ausgewerteten Literatur nur mit einer statistischen Wahrscheinlichkeit von 0,3% auf und führt in aller Regel zu Blutungen direkt in das Operationsgebiet, so dass die Gefahrenlage nicht nur vom Narkosearzt sondern auch vom Operateur selbst frühzeitig erkannt und von ihm behandelt werden kann. Die Gefahr, bei einer Hüftgelenksoperation zu versterben, liegt deshalb nach den überzeugenden Feststellungen des Gutachters so fern, dass dieses Risiko für die Entscheidungsfindung des Patienten keine Bedeutung erlangen kann. Das hier entwickelte Szenario einer „kaschierten“ Gefäßverletzung, die zu inneren, nicht erkennbaren Blutungen führt, verbunden mit einer atypischen Herzfrequenz ist ein so fernliegender und außergewöhnlicher tragischer Geschehensablauf, dass man von dem aufklärenden Operateur nicht verlangen kann, eine solch atypische Entwicklung im Rahmen seines Aufklärungsgesprächs zu berücksichtigen und hierauf nochmals im Einzelnen einzugehen (vgl. dazu BGH VersR 1989, 514, 516 – tödlicher Ausgang einer durch Schulterinjektion gesetzten Infektion; weitere Nachweise bei: Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., Kap. C., Rn 45).
3. Die Klägerin hat nicht bewiesen, dass dem Beklagten Behandlungsfehler bei der Operation unterlaufen sind. Der Sachverständige Prof. Dr. D hat dargelegt, warum er auf Grund der ihm vorliegenden Befunde keinen Verstoß gegen die ärztliche Sorgfalt feststellen kann:
a) Der Gutachter konnte nicht feststellen, dass die Verletzung auf einem ärztlichen Kunstfehler beruht. Der Obduktionsbericht vom 07.10.2005 beschreibt unter Ziffer 49 eine an der linken Oberschenkelschlagader querverlaufende ca. 10 mm lange Durchtrennung der Gefäßwand (Bl. 52 d. Beiakte). Der Sachverständige Prof. Dr. D hat bereits in seinem Ausgangsgutachten und dann nochmals ausführlich in dem Ergänzungsgutachten vom 27.10.2008 dargestellt, wie diese Verletzung der körpernahen Oberschenkelarterie eintreten konnte. Als wahrscheinlichste Verletzungsmöglichkeit sieht er eine Verletzung der Arterie im Rahmen der Entfernung der Hüftgelenkkapsel. Die Kapselteile werden bei diesem Operationsschritt mit einer Klemme gefasst, angespannt und dann mit einem Messer entfernt, wobei der Operateur die Hüftgelenksarterie praktisch nie sehen kann.
Aus diesem Grund hat der Sachverständige die Verletzung auch als Komplikation angesehen, die auch bei Anwendung fachärztlicher Sorgfalt nicht vermeidbar ist. Die Frage, ob ein zu tiefes oder zu großzügiges Greifen der Gelenkkapsel festgestellt werden kann, ist vom Gutachter ausdrücklich als nicht beantwortbar zurückgewiesen worden. Die Wahrscheinlichkeit eines zu großzügigen Greifens könne durch eine sorgfältige Operationstechnik mit schrittweisem Vorgehen verringert werden. Inwieweit hier pflichtwidrig vorgegangen worden sei, könne aber nicht angegeben werden, weil keine verlässlichen Daten vorlägen. Der Sachverständige hat die kurze Operationszeit von 08:35 Uhr bis 09:12 Uhr = 37 Minuten nicht als Indiz für ein unsorgfältiges Vorgehen des Beklagten angesehen. Der Klägerin ist es nicht gelungen, Zweifel an dieser Feststellung zu wecken. Der Beklagte hat nachvollziehbar erläutert, dass die kurze Operationszeit u. a. damit zusammenhing, dass der Eingriff komplikationslos verlief, weil die Patientin über eine solide Knochenstruktur verfügte und nicht in außergewöhnlichem Maß übergewichtig war. Weitere Anknüpfungspunkte, die Hinweise auf einen Sorgfaltsverstoß des Beklagten bei der Präparation des Hüftgelenks zulassen würden, sind nicht ersichtlich. Die Klägerin hat ihren Vorwurf, die Feststellungen von Prof. D beruhten nur auf „kollegialer Zurückhaltung“, nicht konkretisieren können.
b) Die Klägerin kann nicht beweisen, dass der Beklagte unzureichend auf den Blutdruckabfall reagiert und es pflichtwidrig unterlassen hätte, rechtzeitig Gegenmaßnahmen einzuleiten. Auch zu dieser Frage hat sich der Sachverständige Prof. Dr. D mehrfach und ausführlich geäußert. Der Senat teilt die Beweiswürdigung des Landgerichts. Lediglich ergänzend ist folgendes anzumerken: Es ist nicht bewiesen, dass der Beklagte den vorübergehenden Abfall des Blutdrucks zwischen 8.40 Uhr und 8.50 Uhr von 120 mm/Hg auf 90 mm/Hg überhaupt wahrgenommen hat. Er hat glaubhaft angegeben, den Warnton des Blutdrucküberwachungsgeräts bemerkt zu haben, als er bereits die Faszie vernähte. Dies war unmittelbar vor oder bei der Dekompensation des Blutdrucks der Patientin gegen 09.10 Uhr. Unabhängig davon musste auch die Anästhesistin Dr. B den zwischen 08.40 und 08.50 Uhr vorangegangenen vorübergehenden Abfall des Blutdrucks nicht als eindeutigen Hinweis auf eine Blutung verstehen. Zum einen fehlten typische Begleitanzeichen, vor allem eine ansteigende Herzfrequenz (Puls). Zum anderen war die Blutung nicht äußerlich erkennbar, sondern spielte sich im retroperitonealen Raum ab. Vor diesem Hintergrund hat der Sachverständige nicht feststellen können, dass der Beklagte bzw. das übrige OP-Team die Gefahrenlage pflichtwidrig nicht oder nicht rechzeitig erkannt hat. Der Gutachter hat dem Beklagten zugebilligt, dass hier eine paradoxe Körperreaktion und eine kaschierte Blutung (Kulissenphänomen) aufgetreten sind, die für einen Operateur nicht erkennbar bzw. vorhersehbar waren. Die Klägerin kann sich nicht darauf berufen, dass der Gerichtsmediziner Prof. C die Frage gestellt hat, warum man differentialdiagnostisch nicht an eine Blutung gedacht hat (Bl. 69 d. Beiakte). Zum einen hat auch Prof. Dr. C angemerkt, dass in den Drainagen nur 550 ml. blutige Flüssigkeit aufgefangen wurde, also äußerlich erkennbar keine starken äußeren Anzeichen einer Blutung aufgetreten sind. Zum anderen ist die Frage durch den mit überlegener Sachkunde ausgestatteten Chirurgen Prof. D überzeugend verneint worden, weil er erläutert hat, dass die Blutung nur als eine von mehreren möglichen Ursachen für die dramatische Entwicklung in Betracht kam.
Da das Rechtsmittel ohne Erfolg bleibt, hat die Klägerin die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen (§ 97 Abs. 1 ZPO).
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt § 708 Nr. 10 ZPO. Schuldnerschutzanordnungen sind im Hinblick auf § 713 ZPO unterblieben.
Gründe für eine Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Entscheidung beruht auf einer einzelfallbezogenen Auswertung der erhobenen Beweise.

Unterschriften